Es tiempo de restaurar la salud pública: Por Dr. Ángel C. Mayorga G.-

A propósito de la pandemia del Covid-19 o coronavirus y la embestida de comentarios sobre la situación hospitalaria de nuestro país, ofrecemos un contexto sobre la materia; Prevención, restitución y rehabilitación de la salud, la atención de la población y la constitución de locales sólo para las consultas externas.

Introducción a la Salud Pública.

La salud es el estado de bienestar físico, mental y social de las personas, y se fundamenta en tres pilares básicos: prevención, restitución y rehabilitación.

La previsión se relaciona  los factores y causas que determinan la aparición de las enfermedades actuando sobre ellos para impedir aparición de la enfermedad  o  minimizar sus consecuencias.

La restitución procura devolver  hasta donde  es posible  el estado de salud del enfermo actuando sobre la enfermedad.

La rehabilitación por su parte se dirige a restaurar o corregir  en lo posible la minusvalía  o pérdida de  habilidades a consecuencia de alguna enfermedad, accidente, defectos hereditarios, congénitos o adquiridos.

La atención integral  de estos parámetros de la salud se realiza mediante la creación de redes sanitarias organizadas en niveles jerárquicos  determinados por sus funciones, complejidad y especialización.

La red primaria

Es indudable que la mayor importancia y trascendencia recae en la red primaria. De ella depende todo el sistema.

Su eficacia  reduce la carga operativa de los niveles subsiguientes, tanto desde el punto de vista económico como funcional.  Por lo tanto, es la que requiere la mayor atención en cuanto a planificación,  capacitación y desarrollo.

Sin embargo, la red primaria, aun siendo altamente eficaz necesita ser complementada por diversos  niveles secundarios  que le sirvan como una extensión;  para satisfacer las incompetencias estructurales propias  de la red  primaria.

El nivel terciario, está conformado por la red hospitalaria. El cuarto nivel corresponde  a la Rehabilitación y otros aspectos enmarcados dentro de la seguridad social.

La prevención como su nombre indica, significa anticipación a la enfermedad. Por lo tanto, debe aplicarse a todos los factores potenciales que inciden sobre la salud. Por consiguiente, debe actuar tanto en el medio ambiente o entorno de las personas de una población como en ellas mismas.

A grandes rasgos, se  ocupará del saneamiento ambiental, agua potable, excretas,  disposición de desechos sólidos, provenientes de las actividades domésticas, urbanas o de la industria.

En cuanto a las personas, debe orientarse a la educación sanitaria en higiene preventiva, tanto en el hogar, en el trabajo,  el control prenatal, las inmunizaciones, normas para casos de desastre, sanidad animal, etc.

Salud pública y la atención de la población

Para la atención de la población propiamente dicha, se dispondrá de  diversos centros, cuya estructura y dotación dependerá del censo poblacional y de su situación geográfica. Tales centros son  estructuras funcionales que han  recibido distintos nombres, pero que en realidad, de modo general,  cumplen la misma función, con escasas diferencias.

Ellas son: los dispensarios, las medicaturas, las unidades sanitarias, los módulos de barrio adentro, CDI, etc. En esta variedad de nombres ya  se puede apreciar la desorganización y anarquía que ha caracterizada nuestra red primaria.  Nunca ha habido coordinación entre ellos. Han sido como islas dispersas, un archipiélago de centros dispensadores de salud (¿?) con muchos y variados directores y directrices, mal dotados, tanto de insumos como de personal y menospreciados en su importancia y trascendencia.

La atención en los dispensarios

¿Qué función debe realizar un dispensario?  Lo primero, básico y fundamental es  atender a los pacientes (o usuarios) en forma rápida, oportuna y completa.  Esto que parece una nimiedad, tiene una enorme trascendencia.  Si esto no se cumple rigurosamente en los términos antes mencionados, el paciente según el grado de su dolencia se ve obligado a  migrar  a otros niveles de salud no idóneos como los brujos, recurrir a la automedicación, a  recomendaciones empíricas o cuando puede, a la onerosa medicina privada.

Esto es lo que ha ocurrido en Venezuela.  La falta de eficacia de este nivel ha sido  la causa del fracaso de nuestro sistema sanitario y como consecuencia, la nefasta distorsión aberrante de todo el sistema, al convertir a los hospitales (a pesar de sus carencias y limitaciones naturales o inducidas)  en los únicos centros permanentes disponibles para la atención de la salud.

El hospital, es en síntesis, todo nuestro sistema de salud, se convirtió  en el punto de convergencia de todo tipo de consultas, incluso aquellas banales, innecesarias o  que no revisten ninguna urgencia, desde un simple resfriado hasta la  patología más compleja como una pleuroneumonía, una meningitis, un accidente cerebro vascular o un politraumatismo severo.

Respecto a los hospitales

Son muy frecuentes las denuncias y críticas de que los hospitales carecen  de personal, camas disponibles, falta de dotación e insumos, etc. Tales críticas son medias verdades.

Un hospital es por antonomasia un centro de salud planificado. Sus dimensiones, dotación, número de camas, personal, insumos, etc., está regido por un presupuesto  predeterminado y limitado para su funcionamiento, incluso con una partida para contingencias imprevistas, tales como situaciones de catástrofe.

Es imposible planificar las necesidades de los hospitales si antes no se tiene conocimiento de la cuantía de personas que debe atender en situaciones normales y mucho menos si se trata de una circunstancia catastrófica. Este es el epicentro de la distorsión.

En términos generales, los hospitales, sean de índole general o especializados, o que tengan funciones de docencia, deben ser únicamente centros de referencia debidamente acreditados. Es en el hospital donde exhaustivamente y con precisión se puede diagnosticar y tratar las enfermedades que por su naturaleza  requieren más tiempo, medios y procedimientos para su investigación diagnóstica y tratamiento hasta lograr la curación.

Solo los casos de riesgo vital por su misma naturaleza representan una verdadera emergencia o urgencia, y por consiguiente necesitan ser atendidos de inmediato para lo cual se dispondrá de áreas o centros especiales en sitios estratégicos, cercanos o  dentro del mismo hospital para su debida atención. No obstante, aún en tales casos deben ser canalizados por referencia de centros primarios, unidades de rescate, etc.

Conviene aclarar algo más algunos de los puntos  antes mencionados. Se dejó establecido que la atención del paciente debe ser rápida, oportuna y completa. Para que esto se cumpla es necesario que existan determinadas condiciones indispensables.

La atención de los pacientes

En primer lugar lo que es primario y obvio antes que nada, es contar con un  lugar apropiado y el personal necesario para  atender a los pacientes.   Esto que es una verdad de Perogrullo que en Venezuela no se cumple o se realiza irregularmente por múltiples razones o mejor dicho, excusas.

Muchos dispensarios no tienen ni médico, ni enfermera ni nada y muchos de ellos  no están donde deben estar. Superado este primer parámetro, (locación, personal) también es necesario agregar que también debería disponer  de algunos  medios de diagnóstico mínimos, tal como un laboratorio para exámenes de urgencia e incluso con un modesto equipo de imágenes,  un simple fluoroscopio como lo hubo en el pasado. Desgraciadamente muchos dispensarios no cuentan ni  siquiera con electricidad indispensable  para el funcionamiento de tales equipos.

Si se satisfacen las premisas anteriores, el paciente debe salir del dispensario con un diagnóstico (presuntivo o no) en base a lo cual se le aplicará el respectivo tratamiento para el caso o ser dirigido a una entidad superior para su seguimiento.

Está demás decir que todas estas incidencias deben ser enteramente gratuitas. Parece oportuno destacar en este momento aunque sea en una forma breve y resumida lo que se debe realizar en este primer nivel de atención en cuanto a tratamiento se refiere.

Además del tratamiento de todas aquellas patologías simples y comunes se deberían tratar también las heridas leves, quemaduras leves, traumatismos simples, inmunizaciones básicas de niños y adultos o  una rehidratación de urgencia. Incluso se podría añadir, la realización de un parto normal si las circunstancias lo permiten.

Las escuelas de medicina gradúan a médicos cirujanos generales capacitados para realizar todas las tareas antes mencionadas. El hecho de que no lo hagan se justifica (no siempre) por las carencias antes referidas, es decir, la crónica falta de insumos, personal calificado, etc.

Todo lo demás que no se pueda atender en este nivel primario será derivado ordenadamente al segundo o tercer nivel.

La constitución de locales sólo para las consultas externas

El segundo nivel debe complementar el primario. Debe estar constituido por locales SOLO para las consultas externas con todas o la mayoría de las especialidades.

No debe atender urgencias. Estas deben ser atendidas en el nivel primario, si son leves, o en el hospital  por estricta referencia  si son graves o complejas. Si bien en el dispensario pudiera  no haber un pequeño laboratorio de urgencias o de imágenes (ideal), en  este nivel secundario de atención, sí es imprescindible.

Debe contar con un servicio de laboratorios completos y especializados para afinar con precisión un diagnóstico, como también, debe disponer con el mismo propósito, con toda la imagenología especializada. Complementariamente, este nivel debe contar con su respectiva farmacia, gratuita o cuando menos a precios subsidiados.

Estos centros de atención secundarios pueden ubicarse en cualquier parte, desde adyacentes a un dispensario o lo más próximo a ellos en beneficio de los pacientes. Deberán ser locales acondicionados para sus funciones y competencias. Lo primordial sin embargo, es que estas estructuras secundarias funcionen como bloques independientes, pero vinculadas estrechamente a toda la red sanitaria, tanto a la red primaria que complementa como con la red hospitalaria subsiguiente.

Las autoridades sanitarias:

Corresponde a las autoridades sanitarias establecer la ubicación, distribución, dotación y rango de los distintos niveles secundarios. Como ilustración tentativa podríamos esbozar lo siguiente: En todo pueblo de menos de 5.000 habitantes; se debe disponer de un dispensario, que serviría también a la población dispersa, caseríos o pequeñas aldeas.

En cada municipio debe existir una red secundaria elemental que se complementaría con las otras de mayor cobertura ubicadas en  las capitales distritales o estadales.

Las capitales de estado deberían contar (además de los mencionados para el nivel secundario), con un hospital general; una maternidad, algún  hospital especializado o adicionalmente otro de rehabilitación. En las grandes ciudades, necesariamente se imbrican o entremezclan todos los niveles. Pero conviene fraccionar la población para poder servirla en forma armónica.

Los barrios, que en las grandes ciudades contienen la población de muchos pueblos y ciudades del interior, deben contar con una red de dispensarios que agrupen núcleos poblacionales de no más cinco mil habitantes y módulos de atención secundaria; que atienda a la población asistida por varios dispensarios ( a determinar ).

Eventualmente se podría disponer de un hospital general- maternidad para todo el barrio. Coexistirán en las grandes ciudades, hospitales generales y especializados, maternidades y centros de rehabilitación.  Tanto La gran Caracas, como también las otras grandes capitales, no están contempladas en este bosquejo, dada sus particularidades y complejidades. Lo único que podemos añadir sería la necesidad de su reorganización y adecuación a la planificación general de toda la red sanitaria.

En resumen:

La atención sanitaria pública debe priorizar la Atención Primaria o Preventiva. Aun cuando muchas veces puede parecer en algunos aspectos  costosa, es sin la menor duda, una verdadera inversión a futuro. Es inexcusable por ejemplo, no realizar todo tipo de  inmunizaciones, incluyendo las más costosas. No es despilfarro, es una inversión altamente reproductiva; que puede y debe hacerse a nivel del dispensario o en su defecto en la red secundaria inmediata.

La atención primaria debe resolver todos o la mayoría de los casos en forma rápida, oportuna y  definitiva. Esto incluye la medicación farmacológica inicial necesaria. Este nivel debe realizar en la medida de lo posible; un diagnóstico lo más preciso que sea posible o presuntivo para ser confirmado en los niveles subsiguientes.  El segundo nivel solo se ocupará de consultas externas o ambulatorias, por especialidades; diagnóstico de laboratorio e  imagenología; y los tratamientos pertinentes con las variables del caso, es decir, ambulatorios o que necesiten de personal especializado.

El tercer nivel, el hospitalario, debe ser solo referencial al igual como debe serlo el de Rehabilitación.

Consideraciones:

Ya hemos adelantado arriba las funciones del hospital pero se hace necesario recalcar que los pacientes que atiende deben ser aquellos que han sido estrictamente referidos a él, requisito indispensable para poder planificar todo aquello que concierne al buen funcionamiento del mismo; tamaño físico, personal médico, auxiliar y administrativo; dotación, insumos, etc. Incluso la eventualidad de una situación catastrófica.

Considero que estos lineamientos esbozados son de fácil implementación, es más, de hecho ya existen, solo que se encuentran anárquicamente dispersos, desorganizados o  mal dotados, lo cual los hace inoperantes; lo que ha traído como consecuencia la saturación y consiguiente perturbación de la función hospitalaria.

Todo lo que se requiere es reestructurar organizativamente la red sanitaria, dotarla apropiadamente para su correcto funcionamiento, tanto de personal, equipamiento e insumos, sin olvidar el debido y oportuno mantenimiento en todos sus aspectos; de modo tal que toda la red sanitaria funcione a su máxima eficiencia.

Desgraciadamente en nuestro país,  toda  esta planificación sanitaria depende de la necesaria competencia de los dirigentes de la salud, pero sobre todo de la voluntad política de los gobernantes de turno, es decir; se debe contar con quienes están capacitados en la materia y determinación para ejecutar los planes de salud tal como se han propuesto.

ACN/Dr. Ángel C. Mayorga G.

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